問診票

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    • 来院予定日

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    • 住所


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    • 学校または勤務先をご記入ください。

    • 学生の方は、学年の記入をお願いします。

    • 部活動・スポーツを教えてください。

    • 歯ならびについて気になることを記入ください。

    • 当日はどのようなことをお聞きになりたいですか?

    • 来院のきっかけを教えてください。

      歯科医院からの紹介を選択された方
      (歯科医院名)

      知人からの紹介を選択された方
      (紹介者)

      ご家族が通院中・通院していたからを選択された方
      (続柄)

    • 今までに、矯正相談を受けたことがあれば教えてください。

      はいと回答された方のみご記入ください
      (いつ頃)

    • かかりつけの歯科医院があれば教えてください。

      はいと回答された方のみご記入ください
      (歯科医院名)

    • ご家族の歯ならびを分かる範囲で選択してください。


      (その他の内容)

    • ご家族の中で自分(受診される方)と似た歯ならびの方はいらっしゃいますか?

      いると回答された方のみご記入ください
      (続柄)

    • ご家族で矯正治療の経験があれば教えてください。

    • 次のような癖、症状がありますか?あてはまること全てお選びください。


      (その他)

    • 以前に顔、あご、歯を強くぶつけたことがございますか。

      はいと回答された方のみご記入ください
      (いつ頃)

    • 現在医師の治療を受けていますか。

      はいと回答された方のみご記入ください
      (病名)

    • 以前に比較的大きな病気をなさいましたか。

      はいと回答された方のみご記入ください
      (病名)

    • 医師に【心臓・肝臓・腎臓・血液】で指摘されたことはありますか。

      はいと回答された方のみご記入ください
      (内容)

    • 医師に【みみ・はな・のど】で指摘されたことはありますか。

      はいと回答された方のみご記入ください
      (内容)

    • アレルギーはありますか。


      (その他の内容)

      食べ物、金属、薬を選択された方のみご記入ください
      (何のアレルギーですか?)

    • スギ花粉症、ダニアレルギーの舌下免疫療法を受けていますか。

    成人女性の方へお聞きします

    • 妊娠中ですか?

    • 授乳中ですか?

    小児の方へお聞きします

    • 保護者様氏名をご記入ください。

    • 保護者様電話番号(携帯)

    • お子様は矯正治療をすることに積極的ですか?

    • その他、伝えておきたいこと、ご要望があればご記入ください。

      250 文字まで。改行は削除されます。

    2024年より初診料が無料から有料に変わります

    他院様からのご紹介状がない患者様は、2024年1月から初診料3,000円(税抜)となります。
    初診相談当日に精密検査のご予約を取って帰られた患者様は、検査費用から3,000円(税抜)をお返しいたします。
    他院様からのご紹介の方は、当日紹介状が必要になりますので必ずお持ちください。
    小学生以下の患者様は初診相談は無料となります。

    何卒ご理解を賜りますようお願い申し上げます。

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    - 大人と子どものための歯科矯正スタジオ -
    医療法人社団 かわばた矯正歯科

    兵庫県尼崎市潮江1-4-3 シティハイツ 尼崎駅前1F
    TEL : 06-4960-2233 FAX : 06-4960-2234