歯列矯正（兵庫、尼崎）大人と子どものための矯正歯科スタジオ かわばた矯正歯科

＊は必須項目となります。

• ■ 氏名＊

• ■ 氏名（かな）＊

• ■ 性別＊

  回答なし女性男性

• ■ 生年月日＊

  年

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  月

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  日

• ■ 来院予定日＊

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  月

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  日

• ■ 年齢＊

  歳

• ■ 住所＊

  〒
  

• ■ 電話番号（携帯）＊

• ■ メールアドレス＊

• ■ 学校または勤務先をご記入ください。＊

• ■ 学生の方は、学年の記入をお願いします。

• ■ 部活動・スポーツを教えてください。

• ■ 歯ならびについて気になることを記入ください。＊

• ■ 当日はどのようなことをお聞きになりたいですか？＊

  回答なし矯正治療が必要か知りたい矯正治療に対して不安があるため、確認したいことがある矯正治療を始めることを決めているが、どんな治療法で行うか確認したい

• ■ 来院のきっかけを教えてください。＊

  回答なしホームページを見て医院の看板を見て・近所なので知人からの紹介歯科医院からの紹介ご家族が通院中・通院していたからSNS（インスタグラム）

  歯科医院からの紹介を選択された方
  （歯科医院名）

  知人からの紹介を選択された方
  （紹介者）

  ご家族が通院中・通院していたからを選択された方
  （続柄）

• ■ 今までに、矯正相談を受けたことがあれば教えてください。＊

  回答なしいいえはい

  はいと回答された方のみご記入ください
  （いつ頃）

• ■ かかりつけの歯科医院があれば教えてください。＊

  回答なしいいえはい

  はいと回答された方のみご記入ください
  （歯科医院名）

• ■ ご家族の歯ならびを分かる範囲で選択してください。＊

  なしガタガタ・重なり出っ歯受け口口元が出ているかみ合わせが深い開咬（前歯がかんでいない）すきっ歯その他
  （その他の内容）

• ■ ご家族の中で自分（受診される方）と似た歯ならびの方はいらっしゃいますか？＊

  回答なしいないいる

  いると回答された方のみご記入ください
  （続柄）

• ■ ご家族で矯正治療の経験があれば教えてください。＊

  回答なしいないいる

• ■ 次のような癖、症状がありますか？あてはまること全てお選びください。

  なし唇、舌をかむ口で息をする鼻がよくつまるよく口を開けている口を開けて寝ている睡眠中歯ぎしりをよくするいびきをよくかく口の開閉時にあごに音がする口の開閉時にあごに痛みがある口が開きづらい食事がしにくい
  （その他）

• ■ 以前に顔、あご、歯を強くぶつけたことがございますか。

  回答なしいいえはい

  はいと回答された方のみご記入ください
  （いつ頃）

• ■ 現在医師の治療を受けていますか。＊

  回答なしいいえはい

  はいと回答された方のみご記入ください
  （病名）

• ■ 以前に比較的大きな病気をなさいましたか。＊

  回答なしいいえはい

  はいと回答された方のみご記入ください
  （病名）

• ■ 医師に【心臓・肝臓・腎臓・血液】で指摘されたことはありますか。＊

  回答なしいいえはい

  はいと回答された方のみご記入ください
  （内容）

• ■ 医師に【みみ・はな・のど】で指摘されたことはありますか。＊

  回答なしいいえはい

  はいと回答された方のみご記入ください
  （内容）

• ■ アレルギーはありますか。＊

  なし食べ物金属ゴム薬その他
  （その他の内容）

  食べ物、金属、薬を選択された方のみご記入ください
  （何のアレルギーですか？）

• ■ スギ花粉症、ダニアレルギーの舌下免疫療法を受けていますか。

  回答なしいいえはい

成人女性の方へお聞きします

• ■ 妊娠中ですか？

  回答なしいいえはい

• ■ 授乳中ですか？

  回答なしいいえはい

小児の方へお聞きします

• ■ 保護者様氏名をご記入ください。

• ■ 保護者様電話番号（携帯）

• ■ お子様は矯正治療をすることに積極的ですか？

  回答なしいいえはい

• ■ その他、伝えておきたいこと、ご要望があればご記入ください。

  残 250 文字まで。改行は削除されます。

2024年より初診料が無料から有料に変わります

他院様からのご紹介状がない患者様は、2024年1月から初診料3,000円(税抜)となります。
初診相談当日に精密検査のご予約を取って帰られた患者様は、検査費用から3,000円(税抜)をお返しいたします。
他院様からのご紹介の方は、当日紹介状が必要になりますので必ずお持ちください。
小学生以下の患者様は初診相談は無料となります。

何卒ご理解を賜りますようお願い申し上げます。

上記の説明を読んで、初診料￥3,000(税抜)がかかる事について承諾します。